Formularz akredytacyjny

Dziennikarzy zainteresowanych obsługą medialną polsko-hiszpańskich konsultacji międzyrządowych (Trójmiasto, 9 listopada 2009 r.) prosimy o wypełnienie formularza akredytacyjnego on-line https://press.kprm.gov.pl w nieprzekraczalnym terminie do poniedziałku, 2 listopada br. do godz. 20.00.

Pola oznaczone gwiazdką (*) muszą być wypełnione

• Imię *
• Nazwisko *
• PESEL lub numer paszportu  * dotyczy korespondentów
• Imię ojca *
• Nazwa redakcji *
• Kraj *
• Adres redakcji *
• Numer legitymacji prasowej *
• Telefon *
• Fax
• Email *
• W celu potwierdzenia tożsamości proszę dołączyć: *
  
• kopię ważnej legitymacji prasowej JPG, PNG, PDF
• lub
  zaświadczenie potwierdzające współpracę z redakcją (z podpisem szefa redakcji) JPG, PNG, PDF
• Rodzaj wykonywanego zajęcia   zaznacz właściwą odpowiedź Dziennikarz telewizyjny Dziennikarz prasowy Dziennikarz radiowy Fotoreporter Operator telewizyjny Dźwiękowiec Producent Inżynier wozu Inny
• Marka i numer wozu transmisyjnego
• Oświadczenie *
  
  Po zapoznaniu się z treścią powyższego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie wymienionych w nim moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), przez Centrum Informacyjne Rządu z siedzibą w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/3, w celu przeprowadzenia akredytacji dziennikarzy. Dane osobowe zostaną udostępnione podmiotom współpracującym przy organizacji wydarzenia. Uczestnicy mają prawo do dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.
  Podanie poniższych danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla dopełnienia formalności związanych z udziałem w wizycie. Tak Nie